SITUS RESMI
UPTD PUSKESMAS JATI KOTA PROBOLINGGO
- BERANDA
- PROFIL
- PELAYANAN
- PPID
- GALERI
- KONTAK KAMI
- SARAN & ADUAN
- SOSIAL MEDIA
- ANTREAN ONLINE
- INOVASI
×
Tarif Pelayanan Di Puskesmas Jati Sesuai Dengan PERDA No. 4 Tahun 2023 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Untuk Perda tarif pelayanan kesehatan di puskesmas dapat dilihat di tabel dibawah ini.
Bagi pasien dengan kartu jaminan sosial seperti peserta BPJS dan Kartu pendalungan dapat menggunakan fasilitas kesehatan secara GRATIS di Puskesmas Jati dengan syarat kartu jaminan masih berlaku atau aktif dan data sesuai dengan pengguna penerima manfaat pelayanan.
Berikut Ketentuan PERDA No. 4 Tahun 2023 :
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
A.
PELAYANAN RAWAT JALAN UGD DAN POLI
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Pemeriksaan dokter umum |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
2 |
Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat keterangan dokter |
26.000 |
12.000 |
38.000 |
|
3 |
Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat
Keterangan Dokter bagi calon jamaah haji |
26.000 |
12.000 |
38.000 |
|
4 |
Konseling VCT |
35.000 |
15.000 |
50.000 |
|
5 |
Pemeriksaan Balita Sakit |
16.000 |
8.000 |
24.000 |
|
6 |
Konsultasi Gizi |
6.000 |
4.000 |
10.000 |
|
7 |
Konsultasi Sanitasi |
6.000 |
4.000 |
10.000 |
B.
PELAYANAN RAWAT INAP
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Akomodasi ruang dewasa (per hari
per kunjungan) (tempat
tidur, makan, obat oral) |
134.000 |
39.000 |
173.000 |
|
2 |
Akomodasi ruang anak (per hari per kunjungan) (tempat tidur, makan, obat
oral) |
134.000 |
39.000 |
173.000 |
|
3 |
Visite dokter |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
C.
TINDAKAN MEDIS RINGAN TERENCANA
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Angkat Jahitan |
17.500 |
7.500 |
25.000 |
|
2 |
Bedside Monitor |
56.500 |
24.500 |
81.000 |
|
3 |
Ekstraksi Kuku |
51.000 |
22.000 |
73.000 |
|
4 |
Injeksi IC/skin
test |
13.000 |
6.000 |
19.000 |
|
5 |
Injeksi IM |
11.500 |
4.500 |
16.000 |
|
6 |
Injeksi IV |
14.500 |
6.500 |
21.000 |
|
7 |
Injeksi IV (via selang) |
14.500 |
6.500 |
21.000 |
|
8 |
Incisi/cross incisi |
33.000 |
14.000 |
47.000 |
|
9 |
Irigasi mata |
29.000 |
13.000 |
42.000 |
|
10 |
Irigasi telinga |
21.500 |
9.500 |
31.000 |
|
11 |
Jahit luka 0-15 cm |
95.000 |
41.000 |
136.000 |
|
12 |
Jahit luka 15-30 cm |
190.000 |
81.000 |
271.000 |
|
13 |
Khitan atau circumsisi |
135.000 |
58.000 |
193.000 |
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
14 |
Nebulizer |
59.000 |
25.000 |
84.000 |
|
15 |
Pemasangan Infus
(dan pelepasan) |
45.000 |
20.000 |
65.000 |
|
16 |
Pemasangan Kateter |
42.000 |
18.000 |
60.000 |
|
17 |
Pemasangan O2 dengan canule |
26.000 |
11.000 |
37.000 |
|
18 |
Pemasangan O2 dengan masker |
41.000 |
18.000 |
59.000 |
|
19 |
Pemasangan ransel
verban |
22.000 |
9.000 |
31.000 |
|
20 |
Pemasangan Spalk |
68.000 |
29.000 |
97.000 |
|
21 |
Pelepasan kateter
urine |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
22 |
Pembersihan serumen |
20.000 |
8.000 |
28.000 |
|
23 |
Pemeriksaan visus |
21.000 |
10.000 |
31.000 |
|
24 |
Pemeriksaan refraksi mata |
37.000 |
16.000 |
53.000 |
|
25 |
Pengambilan ateroma/ganglion |
155.000 |
66.000 |
221.000 |
|
26 |
Pengambilan gram |
27.000 |
12.000 |
39.000 |
|
27 |
Pengambilan korpal
telinga |
38.000 |
17.000 |
55.000 |
|
28 |
Pengambilan korpal hidung |
41.500 |
17.500 |
59.000 |
|
29 |
Pengambilan korpal
kulit |
31.000 |
13.000 |
44.000 |
|
30 |
Perawatan jenazah |
39.000 |
17.000 |
56.000 |
|
31 |
Perawatan luka kecil |
23.000 |
10.000 |
33.000 |
|
32 |
Perawatan luka sedang |
43.000 |
19.000 |
62.000 |
|
33 |
Perawatan luka berat |
78.000 |
33.000 |
111.000 |
|
34 |
Perawatan luka bakar (grade
1) |
51.000 |
22.000 |
73.000 |
|
35 |
Perawatan luka bakar (grade
2) |
114.000 |
49.000 |
163.000 |
|
36 |
Repair Telinga |
106.000 |
46.000 |
152.000 |
|
37 |
Resusitasi Jantung
Paru |
58.000 |
25.000 |
83.000 |
|
38 |
Slym suction |
40.000 |
17.000 |
57.000 |
|
39 |
Pemberian cairan
pemeliharaan |
35.000 |
5.000 |
40.000 |
|
40 |
Pemberian injeksi
Serum Anti Tetanus (ATS) |
155.000 |
4.500 |
159.500 |
|
41 |
Pemberian Diazepam enema |
20.000 |
4.500 |
24.500 |
D.
PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK, DAN PONED
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
ANC Dokter |
51.000 |
29.000 |
80.000 |
|
2 |
ANC Bidan |
51.000 |
9.000 |
60.000 |
|
3 |
Astipen Portio |
23.000 |
10.000 |
33.000 |
|
4 |
Cryoterapi |
244.000 |
56.000 |
300.000 |
|
5 |
Imunisasi TT CPW |
19.500 |
8.500 |
28.000 |
|
6 |
Injeksi KB |
14.500 |
5.500 |
20.000 |
|
7 |
Konsultasi KIA |
16.500 |
7.500 |
24.000 |
|
8 |
Papsmear |
123.000 |
54.000 |
177.000 |
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
9 |
Pemasangan Implan |
33.500 |
14.500 |
48.000 |
|
10 |
Pelepasan implan |
58.000 |
25.000 |
83.000 |
|
11 |
Pemasangan
IUD (tanpa alkon) |
40.500 |
17.500 |
58.000 |
|
12 |
Pelepasan IUD |
34.500 |
15.000 |
49.500 |
|
13 |
Pemeriksaan IVA |
35.000 |
15.000 |
50.000 |
|
14 |
Pemeriksaan inspekulo |
15.000 |
7.000 |
22.000 |
|
15 |
Pemeriksaan nifas |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
16 |
Pemeriksaan neonatus |
17.500 |
7.500 |
25.000 |
|
17 |
Perawatan Luka
Perineum |
28.000 |
12.000 |
40.000 |
|
18 |
Perawatan Luka Operasi |
75.000 |
33.000 |
108.000 |
|
19 |
Tindik Telinga |
20.000 |
9.000 |
29.000 |
E.
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Persalinan Normal |
600.000 |
200.000 |
800.000 |
|
2 |
Persalinan Normal
dengan komplikasi |
683.000 |
292.000 |
975.000 |
|
3 |
Pemasangan tampon
vagina / uterus |
75.000 |
33.000 |
108.000 |
|
4 |
Perawatan bayi baru lahir dengan komplikasi |
90.000 |
39.000 |
129.000 |
|
5 |
Perawatan Nifas
dengan komplikasi |
230.000 |
98.000 |
328.000 |
|
6 |
pemeriksaan VT |
13.000 |
6.000 |
19.000 |
|
7 |
Tindakan Manual
Plasenta |
75.000 |
33.000 |
108.000 |
|
8 |
Pelayanan USG |
60.000 |
24.000 |
84.000 |
F.
PELAYANAN GIGI DAN MULUT
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Fissure Sealant (1 kuadran) atau
Topical Aplikasi Flour |
53.000 |
23.000 |
76.000 |
|
2 |
Incisi Abses |
60.000 |
26.000 |
86.000 |
|
3 |
Pemasangan Gigi Tiruan (tanpa
protesa) |
91.500 |
39.500 |
131.000 |
|
4 |
Pembersihan Karang Gigi |
161.000 |
39.000 |
200.000 |
|
5 |
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut |
19.000 |
8.000 |
27.000 |
|
6 |
Pencabutan Gigi Sulung dengan
topical anestesi |
27.000 |
12.000 |
39.000 |
|
7 |
Pencabutan Gigi Sulung dengan
Injeksi |
32.000 |
14.000 |
46.000 |
|
8 |
Pencabutan Gigi Permanen |
66.500 |
28.500 |
95.000 |
|
9 |
Pencabutan Gigi Permanen dengan Komplikasi |
112.000 |
48.000 |
160.000 |
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
10 |
Relief Of Pain |
27.000 |
12.000 |
39.000 |
|
11 |
Tumpatan Sementara (Pulpcapping) |
28.000 |
12.000 |
40.000 |
|
12 |
Tumpatan Sementara dengan Obat (Mumifikasi) |
35.000 |
15.000 |
50.000 |
|
13 |
Tumpatan Glass Ionomer |
61.000 |
27.000 |
88.000 |
|
14 |
Tumpatan Komposit |
99.000 |
43.000 |
142.000 |
G.
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN REHABILITASI MENTAL
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
I |
Pelayanan Rehabilitasi Medik |
|||
|
1 |
Fisioterapi Latihan
Ringan |
27.000 |
12.000 |
39.000 |
|
2 |
Fisioterapi Latihan
Sedang |
33.000 |
14.000 |
47.000 |
|
3 |
Fisioterapi Latihan Berat |
53.000 |
23.000 |
76.000 |
|
4 |
Infrared Therapy |
42.000 |
18.000 |
60.000 |
|
5 |
Pijat Bayi |
46.000 |
20.000 |
66.000 |
|
6 |
TENS |
38.000 |
17.000 |
55.000 |
|
7 |
Ultra sound Diathermi |
31.000 |
14.000 |
45.000 |
|
II |
Pengobatan Tradisional dan Komplementer |
|||
|
1 |
Akupuntur |
42.000 |
18.000 |
60.000 |
|
2 |
Bekam |
39.000 |
17.000 |
56.000 |
H.
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
I |
Pelayanan Elektromedis |
|||
|
1 |
Pemeriksaan ECG |
39.000 |
17.000 |
56.000 |
|
2 |
Pembacaan ECG |
10.000 |
4.000 |
14.000 |
I.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Albumin ( dalam Pemeriksaan Fungsi Hati) |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
2 |
Albumin urine |
10.000 |
4.000 |
14.000 |
|
3 |
Asam Urat Cair |
12.000 |
5.000 |
17.000 |
|
4 |
Asam Urat Stik |
13.000 |
6.000 |
19.000 |
|
5 |
Bilirubin Total |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
6 |
Bilirubin Direct |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
7 |
BTA |
18.000 |
8.000 |
26.000 |
|
8 |
Cholesterol Total
Cair |
11.000 |
5.000 |
16.000 |
|
9 |
Cholesterol stik |
21.000 |
9.000 |
30.000 |
|
10 |
Creatinin |
19.000 |
8.000 |
27.000 |
|
11 |
Darah Lengkap
(Hematologi Analizer) |
27.000 |
12.000 |
39.000 |
|
12 |
Darah Lengkap
(manual) |
18.000 |
8.000 |
26.000 |
|
13 |
Dengue Ig G dan Ig M |
65.000 |
28.000 |
93.000 |
|
14 |
Golongan Darah |
12.000 |
5.000 |
17.000 |
|
15 |
Gula Darah Cair |
12.000 |
5.000 |
17.000 |
|
16 |
Gula Darah
stik |
14.000 |
6.000 |
20.000 |
|
17 |
Hbs Ag |
36.000 |
16.000 |
52.000 |
|
18 |
Hbs Ab |
36.000 |
16.000 |
52.000 |
|
19 |
Hb stik |
11.000 |
5.000 |
16.000 |
|
20 |
HDL |
15.000 |
7.000 |
22.000 |
|
21 |
LDL |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
22 |
Hitung Jumlah
Leukosit |
12.000 |
6.000 |
18.000 |
|
23 |
Hitung Jumlah
Eritrosit |
12.000 |
5.000 |
17.000 |
|
24 |
Hitung Jenis
Leukosit |
23.000 |
10.000 |
33.000 |
|
25 |
Hitung Jumlah
Trombosit |
13.000 |
6.000 |
19.000 |
|
26 |
Ig G dan Ig M Thypoid |
52.000 |
22.000 |
74.000 |
|
27 |
Laju Endap
Darah |
14.000 |
6.000 |
20.000 |
|
28 |
NS-1 Dengue |
61.000 |
27.000 |
88.000 |
|
29 |
Reduksi urine |
10.000 |
4.000 |
14.000 |
|
30 |
SGOT |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
31 |
SGPT |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
32 |
Sifilis |
24.000 |
11.000 |
35.000 |
|
33 |
Tes HIV |
54.000 |
23.000 |
77.000 |
|
34 |
Tes Kehamilan |
11.000 |
5.000 |
16.000 |
|
35 |
Tes Malaria |
24.000 |
10.000 |
34.000 |
|
36 |
Tes Narkoba
6 Parameter |
84.000 |
36.000 |
120.000 |
|
37 |
Tes Widal |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
38 |
Trigliserida |
17.000 |
8.000 |
25.000 |
|
39 |
Urea |
18.000 |
8.000 |
26.000 |
|
40 |
Urine
Lengkap |
16.000 |
7.000 |
23.000 |
|
41 |
Rapid Test COVID-19 (per
Test) |
19.500 |
79.500 |
99.000 |
J.
MEDICO LEGAL
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Visum et repertum luar |
88.000 |
38.000 |
126.000 |
K.
AMBULANS
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
KOMPONEN JASA (Rp.) |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
|
SARANA |
PELAYANAN |
|||
|
1 |
Rujukan dalam
Kota Probolinggo |
75.000 |
100.000 |
175.000 |
|
2 |
Rujukan ke kabupaten Probolinggo |
120.000 |
325.000 |
445.000 |
|
3 |
Rujukan luar
kota Probolinggo |
350.000 |
775.000 |
1.125.000 |
L.
PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS
|
No. |
JENIS PELAYANAN |
TOTAL TARIF (Rp.) |
|
1 |
Pembuangan limbah
medis, per kilo |
25.000 |
WALI KOTA PROBOLINGGO,
Ttd,
HADI ZAINAL ABIDIN
